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Novas oportunidades estratégicas no setor de saúde suplementar, tais como o investimento em prevenção e promoção de saúde, a qualificação em mão-de-obra especializada e a abertura do mercado de resseguros, só para citar alguns exemplos, certamente intensificam a preocupação das operadoras com a questão das decisões envolvendo a área de Tecnologia da Informação (TI).
Isto porque é imperativo para a perenidade das organizações que atuam neste mercado que não só sejam adotados modelos de melhores práticas de TI, como também se estabeleça um alinhamento estratégico das funções desta área com o negócio da empresa, em vista das Novas Tecnologias da Informação e Comunicação – NTIC, que tratam de novidades como infovias, o ciberespaço e a comunicação digital.
No campo da atuação das operadoras de planos de saúde, essa homogeneização de conceitos é fundamental para o processo de interoperabilidade e troca de informações no setor suplementar brasileiro. Ou seja, a convergência entre as Tecnologias da Informação e Comunicação nunca foi tão necessária neste mercado como atualmente, não só em razão das exigências regulatórias, mas, também, pela própria evolução tecnológica do setor de saúde.
Neste sentido, alinhar estrategicamente a TI com o negócio na área de saúde suplementar significa fazer com que ela participe ativamente das soluções econômicas, sociais, tecnológicas, técnicas e comerciais, fundamentalmente:
1. No campo da gestão das operações, através da análise da situação de saúde de sua carteira, mensurando o sucesso das intervenções e o monitoramento e controle da qualidade e dos resultados da assistência prestada por fornecedores de serviços de saúde.
2. No campo econômico-financeiro, com o apoio na determinação do volume de recursos financeiros a ser transferido para cada segmento; na determinação de preço e produto melhores tarifados; na realização de simulações estratégicas nas decisões de estrutura de capital, fusões, aquisições, etc.; e no emprego de ferramentas de apoio à decisão, tais como ERP (Enterprise Relationship Management) e BI (Business Intelligence).
3. No campo da gestão do risco, podemos citar o controle e monitoramento de fraudes e suas complicações; a identificação positiva de beneficiários; a interoperabilidade dos sistemas entre hospitais, clínicas e operadoras; e a padronização de sistemas de informação com emprego de ferramentas especiais, como por exemplo, o PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente).
Em linha com as necessidades atuais de integração da TI com a sustentabilidade dos negócios no setor que opera planos privados de assistência à saúde no Brasil, ainda há muito que ser feito, sobretudo no que diz respeito, inicialmente, à própria especialização dos profissionais de informática no segmento de saúde suplementar, terreno fértil para a geração de soluções e de valor para as organizações que têm na Tecnologia da Informação a base para o seu desenvolvimento sustentado.

Tecnologias e os planos de saúde

Novas oportunidades estratégicas no setor de saúde suplementar, tais como o investimento em prevenção e promoção de saúde, a qualificação em mão-de-obra especializada e a abertura do mercado de resseguros, só para citar alguns exemplos, certamente intensificam a preocupação das operadoras com a questão das decisões envolvendo a área de Tecnologia da Informação (TI). Isto [&hellip;]

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Novas tecnologias no âmbito da Saúde Suplementar tais como o desenvolvimento de novos medicamentos, o emprego de novas técnicas cirúrgicas (como as cirurgias minimamente invasivas, por exemplo), o uso do prontuário eletrônico e o investimento em sistemas de apoio à decisão, só para citar algumas possibilidades, não devem ser consideradas, necessariamente, como ações de inovação no sistema privado de assistência à saúde no Brasil. Inexistindo integração coordenada dessas tecnologias no sentido de se estabelecer metas compatíveis com a sustentabilidade do subsistema de Saúde Suplementar, estas e outras novidades não passam de simples equipamentos e processos com baixa interoperabilidade e sem o compromisso com a agregação de valor no nosso setor.
Negócios inovadores na Saúde Suplementar remetem à ideia de que as novas tecnologias possam efetivamente, além de melhorar a qualidade assistencial percebida pelo beneficiário, reduzir custos e aumentar o acesso a mais clientes neste sistema que, atualmente, conta com cerca de 50 milhões de beneficiários segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, relativamente aos planos médico-hospitalares.
Não só novos algoritmos atuariais quanto modelos econômico-financeiros terão de apontar para um caminho de aumento da acessibilidade pela redução dos custos da saúde, o que demandará um reposicionamento estratégico dos agentes reguladores e, sobretudo, das próprias operadoras de planos de assistência à saúde, frente às suas bases de gestão e até do relacionamento com os prestadores.
Do outro lado da mesma moeda estão os chamados empreendedores da saúde, que cavam oportunidades de negócios através do uso das tecnologias disponíveis, agregando valor a usuários, prestadores e operadoras de planos e de seguros de saúde.
Em vista destas oportunidades, listamos a seguir uma série de novos negócios no setor de Saúde Suplementar que, alinhados com o potencial inovador das ações, podem gerar grandes possibilidades neste segmento, tornando cada vez mais competitiva e eficiente a sua gestão.
1. Telemedicina para Auditoria Médica - Plataforma de telemedicina para auxiliar a auditoria médica em casos de segunda opinião técnica em procedimentos de alta complexidade e de alto custo, permitindo ao avaliador uma imediata resposta de especialistas naquele determinado evento em razão de exames laudados ou não.
2. Prontuário eletrônico – Prontuário eletrônico do beneficiário que será aberto no ato de sua adesão ao plano de saúde. A partir de seus movimentos na rede de prestadores, a captação de informações médicas se dará através de várias fontes, tais como o próprio paciente empiricamente, o médico que o atendeu em parceria com a operadora, as informações hospitalares através da troca de arquivos já existentes, laboratórios, exames, enfim, vários caminhos para a atualização de sua ficha médica eletrônica.
3. Modelo de Identificação de Pacientes para Programas Especiais - Modelo de avaliação de pacientes com potencial para participação em cada um dos programas de prevenção de doenças e riscos e de promoção de saúde durante o processo de vendas em planos empresariais, auxiliando a correta subscrição de novos riscos à carteira atual.
4. Informação científica - Base organizada e de fácil acesso de artigos científicos através de smartphones e tablets, para fundamentar decisões de auditores médicos, reguladores e avaliadores com base nas Diretrizes Clínicas (DC) e de Utilização (DUT) relativamente ao rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS.
5. KPIs Hospitalares para Operadoras - Plataforma de dados de hospitais consolidados com os principais indicadores de desempenho operacionais e assistenciais, tais como Tempo Médio de Permanência no hospital; Taxa de Conversão de Pronto Socorro em Internação; Taxa de Infecção Por Uso de Cateter Venoso Central na UTI; Taxa de Mortalidade na UTI; etc.
6. Simulador de Custos de Procedimentos - Simulador de custos de internações por patologia, por procedimento, por natureza do atendimento (se urgência e emergência ou eletivo), permitindo à regulação médica buscar as instituições mais eficientes para aquele determinado tipo de tratamento.
7. Simulador de Rede Própria versus Rede Credenciada - Simulador de custo de atendimento em rede própria ou rede credenciada em casos em que a operadora dispõe de rede mista, visando mensurar a melhor hipótese no caso específico em razão do tipo de procedimento, da patologia, da classificação hospitalar e da localização geográfica.
8. Identificação Geográfica e Hospitalar de Pacientes Internados - Mapa de pacientes internados por nível de complexidade indicando, em tempo real, a exata localização geográfica através de ferramentas como o Google Earth. Ao clicar em cada um dos pontos representando um paciente, o aplicativo demonstra em uma caixa o tempo de internação, última visita do auditor, indicadores assistenciais e outras informações relativas ao hospital.
9. Simulador de Modelo de Pagamento à Rede - Aplicativo para calcular que modelo de pagamento se aplica melhor a cada hospital e a cada tipo de evento, com simulações que permitirão dizer se para o caso específico seria melhor adotar “fee-for-service”, “capitation”, “pacotes”, etc., através da utilização de algoritmos capazes de resolver uma série de combinações entre os itens que compõem uma conta hospitalar com todas as suas particularidades.
10. Consulta à Rede Credenciada Integrada às Informações Médicas - Aplicativo para consulta de rede credenciada integrada a um banco de dados com informações médicas do beneficiário, o prontuário eletrônico, onde o próprio paciente inseriria de modo empírico os procedimentos a que foi submetido, os remédios, exames, etc. Cada vez que consultasse um novo prestador ou serviço, as informações seriam atualizadas e o sistema indicaria o melhor local ou especialidade como sugestão.
11. Simulador de Reajuste de Prestadores - Simulador de impacto de reajustes de tabelas de prestadores, indicando os melhores índices de acordo com a variação da frequência de utilização por procedimentos, de modo a fundamentar as negociações anuais com os hospitais, obtendo os melhores resultados em cada caso.
12. Plataforma Universal PBM - Plataforma com dados das PBM (pharmacy benefit managers), com objetivo de auxiliar na captação e classificação de portadores de doenças crônicas nas operadoras, independentemente se os beneficiários dos planos de saúde têm ou não o acesso a esse programa, através de parcerias entre as drogarias, médicos que prescrevem e o próprio usuário.
13. Base de Dados Atuariais - Plataforma universal de dados de utilização médico-ambulatorial e hospitalar, visando às avaliações técnico-atuariais em razão das especificidades de cada operadora frente à base de informações disponibilizadas atualmente pelo órgão regulador.
14. Cadastro de Vendedores e Corretores - Cadastro nacional de vendedores e corretores de planos de saúde, categorizado por perfil comercial, de modo que se identifique, para a distribuição de cada produto, a melhor configuração da força de vendas a ser adotada. Tal cadastro poderá conter informações acerca de características pessoais de cada vendedor a fim de aprimorar o relacionamento com a força de vendas.
15. Monitoramento das Redes Sociais - Sistema de monitoramento das redes sociais em busca de oportunidades de negócios com operadoras de planos de saúde, tais como insatisfação de usuários e empresas com o seu atual convênio, dicas de internautas sobre data de vigência de apólices e preços em vigor etc.
16. Resseguro e Outros Produtos Especiais de Planos de Saúde - Aplicação para cálculo em tempo real de produtos especiais de planos de saúde, tais como o resseguro saúde, PGBL Saúde e VGBL Saúde, em razão da possibilidade da assunção de riscos extraordinários que justifiquem o emprego de tais ferramentas.
17. Orçamento e Controle - Sistemas de Budget e Forecast integrados com a área médica operacional que permitam avaliar diariamente a previsão de custos médico-hospitalares em razão dos indicadores operacionais diários de taxas de internação, taxas de consultas etc.
A maioria desses itens é tema recorrente nas discussões acerca de novas formas de redução de custos através da implementação de tecnologias capazes de solucionar inúmeras questões no modelo atual da Saúde Suplementar. Esperamos que, com esta organização, possamos despertar para o que realmente possa representar modelos de inovação e, com isso, favorecer a competitividade, a melhoria da qualidade e o maior acesso de usuários no subsistema que opera planos e seguros de saúde no Brasil.
BIBLIOGRAFIA
ANAHP, Associação nacional de Hospitais Privados. Observatório Anahp 2015. Conteúdo do site na Internet em: http://anahp.com.br/produtos-anahp/observatorio/observatorio-anahp-2015. Acesso em 07 de julho de 2015.
CHRISTENSEN, Clayton M; GROSMANN, Jerome H; e HWANG, Jasen. Inovação na gestão da saúde: soluções disruptivas para reduzir custos e aumentar a qualidade. Porto Alegre: Bookman, 2009.
INEI, Instituto Nacional de Empreendedorismo e Inovação. Conteúdo do site na Internet em: www.inei.org.br. Acesso em 03 de julho de 2015.
LEE, Thomas e COSGROVE, Tobe. Envolvendo médicos na revolução da assistência médica. Artigo publicado na revista Harvard Business Review Brasil edição de junho. HBRB, 2014.
PORTER, Michael E. e LEE, Thomas. A estratégia que irá corrigir os serviços de saúde. Artigo publicado na revista Harvard Business Review edição de outubro. HBRB, 2013.

Inovação e tecnologia na saúde suplementar

Enquanto a franquia caracteriza-se pelo pagamento de um valor até o qual a operadora não tem responsabilidade financeira (seja no caso de reembolso, seja pelo pagamento direto ao prestador), a coparticipação diz respeito ao pagamento feito por parte do beneficiário para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao valor total do procedimento.
A coparticipação, bem mais difundida no Brasil atualmente, também aparece, em alguns contratos, com o nome de “copagamento” ou “co-pay”, que significam a mesma coisa, não sendo admitida, na nossa regulamentação, esta participação financeira por parte do usuário em forma de percentual como, por exemplo, a “co-insurance” própria do modelo americano.
O principal efeito da coparticipação, como fator moderador, é uma redução no custo assistencial da operadora, determinada pelo maior ou menor valor de sua cobrança. Porém, é de se esperar também que os valores arrecadados a este título façam parte da composição das receitas auferidas. O resultado obtido por ela, que não depende só da severidade de seu valor, é inversamente proporcional ao prazo de pagamento por parte do beneficiário. Logo, quanto mais longo for o prazo do copagamento, menor será o efeito moderador de sua aplicação.
A coparticipação normalmente ocorre no chamado baixo risco, que é no segmento ambulatorial onde se observa uma frequência de utilização muito elevada. Porém, quando aplicada em internações (que apresenta menor frequência e maior severidade), fixa-se apenas um valor único por evento. Coparticipações que restringem de maneira muito severa o uso por parte dos beneficiários são proibidas.
Quando aplicada em consultas no pronto-socorro, ajuda a reduzir gastos com internação, posto que diminuem a quantidade de atendimentos de urgência e emergência desnecessários. Esses atendimentos “urgenciados” propositalmente em razão de uma aparente dificuldade de se obter atendimento ambulatorial eletivo acabam por gerar uma quantidade muito maior de consultas de pronto atendimento do que seria esperado para uma determinada carteira, forçando, com isso, uma maior conversão absoluta de pacientes para leitos de internação.
Não obstante as diversas características positivas dos mecanismos de regulação financeiros quando aplicados de maneira adequada, a franquia e a coparticipação não solucionam problemas de ineficiência na aceitação de novos riscos; de precificação incompatível com o perfil etário, segmentação assistencial e abrangência de atendimento; de riscos catastróficos; de recuperação de perdas em razão de utilização inadequada do plano de saúde; nem de fraudes.
Embora produtos que contenham coparticipação em sua estrutura sejam, em geral, de 10% a 20% mais baratos, isto não significa obrigatoriamente que o custo será reduzido em vista deste patamar. Apenas espera-se que os agravamentos das situações de risco por conta do mau uso do plano de saúde sejam de certa forma moderados.
Sendo assim, a aplicação do recurso moderador da utilização sob a forma de franquia ou coparticipação, deve ser visto com muita cautela e de forma criteriosa, evitando-se, com isso, a geração de uma falsa expectativa de solução definitiva para o chamado risco moral, o que levaria a uma precificação inadequada subestimando-se o verdadeiro volume de recursos a ser devolvido à população assistida com a cobertura de serviços especializados de saúde.

Coparticipação e franquia nos planos de saúde: o que realmente elas resolvem

Com o processo da regulamentação dos planos de assistência à saúde se consolidando, percebe-se um crescimento cada vez maior de empresas e organizações que contratam planos de saúde para os seus funcionários. Isto se verifica no aumento do número de beneficiários dos chamados planos de contratação do tipo coletivo empresarial que, em dez anos (de 2004 a 2014) cresceu cerca de 49%, saltando de 22,6 milhões para 33,6 milhões de beneficiários titulares e dependentes neste tipo de produto, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Mas, como a área de Recursos Humanos (RH) das empresas contratantes está lidando com essa nova realidade?
Cuidar das negociações para formação do preço inicial e dos reajustes anuais, da escolha da cobertura mais adequada e da melhor operadora para a sua situação específica, são tarefas que exigem fortes análises e certo conhecimento deste mercado tão cheio de nuances como o que opera planos privados de assistência à saúde.
Neste sentido, para que o RH se aprofunde um pouco mais e reflita sobre questões próprias do segmento de saúde suplementar e que irão influenciar no sucesso da contratação de um novo plano de saúde, relacionei o que entendo serem os fatores que mais pesam na escolha de um plano de saúde. São eles:
1. Qualidade - A ANS, através do seu website na seção “Espaço da Qualidade”, possui uma importante ferramenta de análise da situação atual de cada operadora ou seguradora especializada em saúde, no que diz respeito aos indicadores de qualidade. Aspectos como a nota no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS); Indicadores de satisfação dos beneficiários de cada operadora; índice de reclamações; e operadoras com a com a comercialização suspensa, são exemplos de informações preliminares extremamente importantes na avaliação, por parte do RH, no momento da renovação ou contratação de uma nova empresa de planos de assistência a saúde, disponíveis facilmente para consulta no portal daquela agência.
2. Segurança Operacional – Além dos pontos de qualidade, outro fator relevante nos estudos do RH que antecedem a contratação de uma operadora é a sua Segurança Operacional, que diz respeito, em síntese, à solvabilidade, à capacidade técnica, às questões jurídicas, e aos fluxos da intermediação comercial.
Não é fácil levantar a segurança operacional de um plano de saúde, já que isto envolve a análise de questões muito técnicas que, às vezes, nem mesmo quem está dentro da operadora consegue aferir com precisão. No entanto, o RH interessado deve buscar algumas informações básicas, seja através do corretor ou consultando algumas das entidades representativas de cada um dos segmentos, tais como:
a) carteira atual da operadora – Com base nesta informação e, considerando a massa total de vidas a serem seguradas pela empresa, dá para se ter uma ideia da capacidade técnica do plano de saúde em assumir novos riscos coletivos de saúde;
b) abrangência do atendimento - Apesar das operadoras poderem atender a beneficiários fora de sua área de atuação (área que comercializa), deve-se questionar a sua verdadeira capacidade de assumir uma nova praça de atendimento em razão de dificuldades operacionais, especialmente no que tange a rede própria ou credenciada de atendimento.
c) relatórios econômico-financeiros – Com base nos balanços anuais é possível ter uma boa noção da solvabilidade da operadora de planos de saúde com a qual o RH pretende se relacionar. Interpretando corretamente os números das demonstrações contábeis anuais, o RH verá a capacidade que o plano de saúde tem de arcar com suas exigências atuais e futuras junto aos seus fornecedores, notadamente com a rede de prestadores de serviços médicos hospitalares.
3. Preço – Aqui reside uma das maiores controvérsias com relação a analise do RH na contratação de um plano de saúde para sua empresa.
Primeiramente, é importante que se tenha em mente que o preço é o resultado de uma equação relativamente complexa que nem todas as operadoras dominam a sua formulação, o que resulta em casos extremos de produtos com preços muito baixos ou muito altos sendo oferecidos no mercado sem que se comprove o registro de sua viabilidade.
Basicamente, sem entrar ainda mais em conceitos muito específicos do setor, o preço deve ser determinado para garantir suficientemente os objetivos técnicos e econômico-financeiros da operadora e que responda às seguintes questões:
a) qual o sinistro (o gasto com a assistência à saúde a ser devolvida aos beneficiários em razão da cobertura contratada) esperado para o período?
b) que reservas técnicas e provisões devem ser aplicadas?
c) qual será o gasto administrativo, comercial e tributário envolvido com a operação dessa nova carteira?
d) qual a margem de lucro esperada?
Refletir sobre esses aspectos da precificação, importa em acompanhar as melhores práticas adotadas no mercado para se chegar à contratação de um produto sustentável a um preço justo e capaz de atender às necessidades de ambas as partes.
Além disso, a ANS disponibiliza um periódico chamado Painel de Precificação (infelizmente o último nesta data foi com base nos dados de 2012) na seção Publicações, onde é possível ter uma boa noção sobre o preço médio dos planos de saúde por estado, nacional e por faixa etária; da evolução dos preços ao longo dos anos; dos reajustes anuais por faixa etária; além da variação dos custos assistenciais e das despesas administrativas.
Apesar da base de dados utilizada ser a das Notas Técnicas Atuariais de Produtos – NTAP encaminhadas à ANS para registro de produtos de contratação individual e familiar, dá pra se ter uma ideia da variação de preços dos planos de contratação coletiva se comparada ponderadamente com este estudo.
4. Outros fatores – Outros fatores, ainda, devem ser avaliados pelo RH antes da contratação. São eles:
a) a necessidade ou não de um corretor de seguros e o seu papel no acompanhamento do contrato, além de quem irá remunerá-lo;
b) como será o acompanhamento mensal da evolução do plano de saúde, através dos relatórios fornecidos pela operadora;
c) como se dará a negociação dos reajustes anuais;
d) a participação ou não do funcionário em sua contribuição mensal;
e) a co-participação ou não nos eventos a serem utilizados;
f) demais detalhes gerais da configuração do produto.
É claro que aspectos tais como uma boa indicação e experiências anteriores com a operadora contam muito no auxílio ao RH. O objetivo aqui foi explorar um pouco mais conceitos que às vezes passam despercebidos no momento da contratação, mas que, quando tratados adequadamente, denotam respeito e credibilidade do departamento responsável pela gestão de pessoas na hora de falar daquele que ainda é um dos principais benefícios para o empregado, o seu plano de saúde.

Tecnologias e os planos de saúde

Douglas Trindade

Ele quer comprar sua empresa, com Álvaro Cambra López | Café com ADM 463

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